Vera Klusmann
Altenpflegerin für Geriatrische Rehabilitation
Diplom-Pädagogin
Casemanagerin im Sozial- und Gesundheitswesen
Ausbilderin im Casemanagement (DGCC.de)

 

 

 

 

 

Unseren geriatrischen Patienten und ihren Angehörigen stellen sich häufig angesichts einer bevorstehenden Entlassung aus dem Krankenhaus viele Fragen zur Bewältigung des Alltags und der Pflege zu Hause.

Um die Entlassung nach Hause trotz mancher Fähigkeitsstörungen zu ermöglichen, liegt ein wesentlicher Arbeitsschwerpunkt der Pflege im Geriatrischen Zentrum auf der Pflegeüberleitung und der Entlassungsvorbereitung in die häusliche Umgebung (vgl. „Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege“ DNQP).

Hierbei erfasst die Pflege zunächst mit Patienten und ggf. den Angehörigen den Vorstatus der Patienten, ihre bisherigen Fähigkeiten und Einschränkungen in der Alltagsgestaltung (Essen und Trinken, Körperpflege, Toilettengang, Mobilität) und die bisherige Versorgungssituation. Unter Berücksichtigung der fördernden Maßnahmen durch das Team des Geriatrischen Zentrums wird ein Versorgungsplan gemeinsam mit Patient und ggf. den Angehörigen erstellt, damit dann zu Hause ein tragfähiges „Versorgungsnetzwerk“ im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt zur Verfügung steht.

Zu diesen Vorbereitungen gehören:

  • Beratung zu voraussichtlichem Pflege- und Unterstützungsbedarf
  • Beratung zu Möglichkeiten der Unterstützung durch ambulante Pflegedienste, Sozialstationen, Tagespflegeeinrichtungen
  • Beratung zu Pflegekosten und deren Übernahme durch Kranken- und Pflegekassen (SGB V und SGB XI)
  • Bei Bedarf Hilfe beim Ausfüllen von Pflegeanträgen
  • Organisation und Koordination ambulanter Pflege/Tagespflege
  • Pflegeüberleitung mit Übergabe an ambulante Pflegedienste, Sozialstationen, Tagespflegeeinrichtungen
  • Ggf. Kontaktaufnahme mit Brückenpflege oder ambulanter Pflegeüberleitung des Landkreises Karlsruhe
  • Ggf. Kontaktaufnahme mit Hausarztpraxen
  • Vermittlung von Essen auf Rädern, Hausnotruf
  • Kontinenzberatung von Patienten
  • Beratung zu Sturzprophylaxe und Wohnraumanpassung sowie Finanzierungsmöglichkeiten
  • Beratung zu ggf. erforderlichen Therapien und Gruppenangeboten
  • Beratung zu ambulanten Betreuungsmöglichkeiten Demenzkranker sowie deren Finanzierung durch die Pflegeversicherung
  • Beratung zu Entlastungsmöglichkeiten pflegender Angehöriger
  • Individuelle Pflegeanleitung der Angehörigen am Patienten
  • Vermitteln grundpflegerischer und prophylaktischer Maßnahmen
  • Ermittlung und zeitgerechte Beschaffung der nach Entlassung notwendigen Hilfsmittel (z.B. Gehhilfen, Rollstühle, Toilettenstühle, Haltegriffe, Krankenbetten, Antidekubitusmatratzen, Toilettensitzerhöhungen), Kontaktaufnahme mit Sanitätshäusern und Kostenträgern

Da sich im Verlauf eines Krankenhausaufenthaltes aufgrund der individuellen Situation der Patienten das Ziel der Entlassung manchmal ändert – von ambulanter zu stationärer Weiterversorgung oder umgekehrt – besteht eine enge Zusammenarbeit zwischen Geriatriefachpflege und Sozialdienst.

Um eine termingerechte und qualitätssichernde Entlassung gewährleisten zu können, arbeitet die Fachaltenpflege auch eng mit allen Stationen (Pflegefachkräften, Stationsärzten, Therapeuten) zusammen. Die wöchentliche Teilnahme an Übergabegesprächen gehört dazu.

Die Fachaltenpflege unterstützt die Pflegefachkräfte auf allen Stationen hinsichtlich der Erstellung und Realisierung eines Konzeptes zur aktivierend-therapeutischen Pflege und einer kontinuierlichen Verbesserung der geriatrischen Ausrichtung gemäß dem Geriatriekonzept Baden-Württemberg sowie dem Konzept der Bundesarbeitsgemeinschaft Geriatrie. Sie arbeitet mit an der Implementierung der nationalen Expertenstandards in der Pflege im Akutkrankenhaus

Vernetzung intern

Teilnahme an

  • Übergabegesprächen
  • Patientenbezogene Teamsitzungen
  • Mitarbeiterbezogene Teamsitzungen
  • AG Qualität zur Implementierung der Expertenstandards in der Pflege
  • AG „Demenz im Krankenhaus“

Vernetzung extern

Teilnahme an

  • Übergabegesprächen
  • Qualitätszirkel Pflegeüberleitung im Stadt- und Landkreis Karlsruhe
  • Qualitätszirkel Pflegeheimüberleitung
  • AG Pflege der Geriatrischen Zentren und Schwerpunkte
  • Unterrichtstätigkeit an verschiedenen Einrichtungen