Lebertumoren und Lebermetastasen

Embolisation und Ablation

Zur Behandlung von primären Tumoren wie z. B. des Leberzellkarzinoms (Hepatozelluläres Karzinom, HCC) oder Metastasen der Leber wird unter anderem die Embolisations-Therapie angewendet. Bei einer Embolisation werden durch Einbringen von organischen oder anorganischen verklumpenden Flüssigkeiten, kleinen Spiralen oder Kunststoff-Teilchen (Sammelbegriff: Embolisat) gewollt die Arterien verschlossen, die den Tumor ernähren. Da der Tumor danach nicht mehr mit Blut versorgt wird, geht er zugrunde oder wird zumindest in seinem weiteren Wachstum gehemmt.

Abbildung: Prinzip der Tumor-Embolisation

Das Prinzip der Chemoembolisation

Die Chemoembolisation verbindet eine Embolisation eines Tumors mit einer örtlichen Chemotherapie (TACE = Transarterielle Chemoembolisation).

Während bei einer Standard-Chemotherapie das Zytostatikum (Medikament, das die Zellvermehrung verhindert und Tumorzellen abtötet) z. B. über die Armvene verabreicht wird und sich dann über den gesamten Körper verteilt, wird bei der Chemoembolisation über einen Katheter (TACE) das Medikament in die Nähe des Tumors gegeben, wo es wegen der gleichzeitigen Embolisation länger einwirken kann. Dies führt dazu, daß sich das Zytostatikum in einer höheren Dosis im Tumor ansammelt, ohne dabei das Risiko von systemischen Nebenwirkungen zu erhöhen. Durch den zusätzlichen Verschluß (Embolisation) des Versorgungsgefäßes wird dem Tumor darüber hinaus auch die Blutversorgung und damit die Nahrung entzogen.

Übersichts-Angiographie der Arterien, die die Leber versorgen. Der Tumor ist als stark durchblutetes, dunkles, kugeliges Gebilde am oberen Bildrand zu erkennen

Schematische Darstellung der Embolisation eines Lebertumors	Zur Chemoembolisation wird ein sehr dünner Selektiv-Katheter in die kleine, den Tumor versorgende Arterie vorgeführt

Der Eingriff

Der Eingriff wird als minimal-invasives Verfahren über einen in die Leistenarterie eingeführten Katheter durchgeführt. Eine Narkose ist nicht notwendig. Ein kurzer stationärer Aufenthalt ist notwendig, um eventuelle Nebenwirkungen zu behandeln.

Hier die Details:

Unter örtlicher Betäubung der rechten oder linken Leiste wird die darunterliegende Leistenarterie mit einer Hohlnadel punktiert und unter Röntgen-Durchleuchtung zuerst eine Übersichts-Angiographie der Gefäßversorgung der Leber und der benachbarten Organe durchgeführt, um das genaue Vorgehen planen zu können. Für die Embolisation bzw. Chemoembolisation (TACE) wird sodann ein dünner Katheter in die Leberarterie vorgeschoben, die den Tumor mit Blut und Nährstoffen versorgt und die Embolisationpartikel eingeschwemmt, solange bis keine Tumordurchblutung mehr festgestellt werden kann. In seltenen, sehr fortgeschrittenen Fällen ist zusätzlich das Einbringen von kleinen Metallspiralen in die Tumorarterie notwendig, um die Blutversorgung des Tumors vollkommen zu unterbinden. Der Katheter wird schlußendlich entfernt und die Punktionsstelle in der Leiste durch einen Druckverband verschlossen.

Es stehen mehrere Techniken der Chemoembolisation zur Verfügung, unter denen gewählt wird, in Abhängigkeit von der Gefäßanatomie, der zugrundliegenden Schwere der Erkrankung, der Lokalisation und der Größe des Tumors.

Bei der seit vielen Jahren praktizierten Chemoembolisation mit Lipiodol, einem öligen Kontrastmittel, wird das Zytostatikum mit Lipiodol gemischt und dann durch den Katheter fraktioniert (schubweise) in die den Tumor versorgende Leberarterie injiziert. Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, daß die Tumorzellen das Gemisch aus Lipiodol und Zytostatikum gut aufnehmen, während die gesunden Leberzellen dieses Gemisch nicht speichern. Hierdurch wird eine gewisse Selektion gewährleistet und gesunde Gewebezellen geschützt. Anschließend werden Embolisations-Partikel durch den Katheter in die Leberarterie injiziert, wodurch der Blutfluss im Tumorgebiet blockiert wird, was die Tumorzellen zusätzlich schwächt. Die Embolisation des Tumors ist dabei umso vollständiger und die Konzentration des Zytostatikums im Tumor umso höher, je selektiver der Katheter vor dem Tumor platziert wird. Dies erfordert eine sehr genaue Platzierung des Katheters in den kleinsten, den Tumor versorgenden Arterien, wobei jedoch nicht vorherzusagen ist, wie lange das Zytostatikum im Tumorgewebe verweilen wird und wirken kann, bevor es vom Blutfluß ausgewaschen wird.

Heute bevorzugen wir die transarterielle Chemoembolisation (TACE) mit medikament-beladenen Mikrosphären, auch Präzisions-TACE genannt. Bei den Mikrosphären, auch Beads genannt, handelt es sich um verformbare und in ihrer Größe und Struktur genau definierte Kügelchen aus Polyvinylakohol, an die das Zytostatikum, das zur Verwendung kommen soll, gebunden wird. Zumeist wird Epirubicin, Doxirubicin oder Irinotecan als Zytostatikum verwendet. Die beladenen Beads werden über einen Katheter in die Nähe des Tumors eingebracht und durch den Blutfluss in den Tumor eingeschwemmt. Da die Beads verformbar sind, können sie auch die allerkleinsten und gewundenen Arterien verschließen. Da der Blutfluss in den tumorversorgenden Arterien sehr viel stärker ist als in den Gefäßen, die gesundes Lebergewebe versorgen, werden die beladenen Beads über den richtigen Weg zum Tumor geschwemmt. Bei dieser Technik muß der Katheter nicht so sehr nah am Tumor platziert werden wie bei der oben genannten Lipiodol-Embolisation, aber die Embolisation mit Beads ist trotz der weniger komplizierten Technik vollständiger und die Konzentration des Zytostatikums im Tumor sehr hoch und länger anhaltend. Es kann eine lange Zeit auf das Tumorgewebe einwirken, und zwar über eine Zeit von ca. 2 Wochen.

Hier ein Beispiel von einer Chemoembolisation eines sehr großen, inoperablen Lebertumors

großer, stark durchbluteter rechtsseitiger Lebertumor	noch geringe Durchblutung nach Chemoembolisation mit Medikament-beladenen Embolisationspartikeln	keine Tumordurchblutung mehr nach zusätzlicher Einbringung von Embolisationsspiralen (Coiling)

Bewertung der Methode

Viele Patienten profitieren von der Chemoembolisation, die zu einem Wachstumsstillstand des Tumors, einer Verkleinerung des Tumors oder sogar zu seinem völligen Verschwinden führen kann; die Beschwerden und die Lebensqualität des Patienten können in vielen Fällen verbessert werden, abhängig von der Art des Tumors und vom Stadium der Tumorerkrankung.

Computertomographie des Oberbauchs: das dunkelgraue Areal entspricht einer ca. 12 cm großen Tumormetastase im rechten Leberlappen, vor Chemoembolisation.	nach zweimaliger transarterieller Chemoembolisation mit zytostatikum-beladenen Beads verkleinerte sich der Tumor auf ca. 2 cm und zeigt seit einem Jahr kein weiteres Wachstum mehr

In unserer Klinik stellt die beschriebene Katheterembolisation (TACE) heute das Routine-Verfahren unter den interventionell-radiologischen Maßnahmen zur Behandlung von Lebertumoren dar, die nicht chirurgisch oder durch andere sogenannte ablative (abtragende oder verödende) Maßnahmen wie z. B. eine Thermoablation (siehe unten) entfernbar sind. Auch bei Patienten, bei denen der Tumor nicht auf eine systemische Chemotherapie anspricht, ist eine lokale TACE sinnvoll. In manchen Fällen kann der Tumor durch eine TACE so weit verkleinert werden, dass danach eine operative Entfernung oder eine Thermoablation möglich ist. Die Thermoablation wird im folgenden beschrieben:

HITT (Hochfrequenzstrom-induzierte Thermo-Tumorablation),
auch RFA (Radiofrequenzablation) genannt

Die HITT ist ein Verfahren, bei dem unter bildgebender Kontrolle mittels Ultraschall Sonographie, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie, MRT) durch die Haut eine etwa 2 mm starke Spezial-Sonde direkt in das Zentrum des Tumors eingeführt wird. Die Spitze der Sonde gibt einen Hochfrequenzstrom ab, der das umgebende Gewebe überhitzt. Die Tumorzellen werden durch die Überwärmung zerstört (verkocht, verödet).

Für den Eingriff wird keine Narkose benötigt, er wird unter Sedierung (Beruhigungsmittel), Schmerzmedikation und örtlicher Betäubung durchgeführt.

Die Größe des Tumors bestimmt die Stärke des Hochfrequenzstroms und die Dauer der Stromabgabe (etwa 30 min). Entsprechend der Reichweite des Thermo-Effektes, und unter Einberechnung eines Sicherheitsabstandes von 1 cm zu umgebenden Organen, können in einer Sitzung Tumore behandelt werden, die eine maximale Größe (Durchmesser) von 3 cm haben. Größere Tumorenmüssen eventuell in zwei Sitzungen behandelt werden. In einer Sitzung können bis zu 3 solide Tumoren/Metastasen mit einer HITT behandelt werden.

Meistens genügt eine einmalige Behandlung, um den Tumor zu zerstören. Die Blutungsgefahr ist bei diesem Eingriff gering, da die umgebenden Gefäße durch die Überwärmung verschlossen werden (Embolisations-Effekt).

Eine Metastasenleber, die von multiplen Metastasen völlig durchsetzt ist, eignet sich jedoch nicht für eine HITT.

Eine HITT kann auch nach längerer Zeit noch wiederholt werden, z. B. wenn früher behandelte Tumoren/Metastasen nach anfänglichem Wachstumsstillstand später ein erneutes Wachstum aufweisen.

Abbildung: Unter CT-Kontrolle wird die Radiofrequenzsonde in eine Lebermetastase plaziert. Durch Applikation von Hitze, erzeugt durch Radiofrequenzstrom, wird die Metastase verödet.

Für weitere Fragen und Anliegen stehen wir Ihnen gerne über unsere Kontaktseite zur Verfügung.